Blog

So 7 Sep Das persönliche Gespräch zwischen Arzt und Betroffenem (Patient oder Angehöriger) bringt für den Arzt meist zusätzliche, wichtige Information und es erzeugt beim Betroffenen Vertrauen, Zuversicht, Beruhigung, Sicherheit – kurz eine Fülle von emotionellen, nicht messbaren Kriterien die für die Genesung und für die Unterstützung des Patienten von großer Bedeutung sind. Auch Angehörige sollten auf all das nicht zu verzichten. Das ärztliche Gespräch kann zwar durch nichts ersetzt werden, trotzdem wird es immer seltener geführt. Auf ärztlicher Seite sind dafür leider nicht nur die beiden populistischen Argumente verantwortlich „Zeitmangel“ und „wird von der Krankenkassa nicht bezahlt“. Weil auch in der Medizin vieles (gemäß statistischer Häufigkeit) automatisiert abläuft, haben Mediziner verlernt ihre Intuition und ihre Sinne zu schärfen, ärztliche Erfahrung zu sammeln und in die Arzt-Patient Beziehung einfließen zu lassen. Wo nach state-of-the-art und nach Leitlinien behandelt wird, hat nichts mehr Platz was nicht diesen Normen entspricht. Darüber hinaus hat das geltende Motto „jeder klagt jeden“ Ärzte sehr vorsichtig gemacht. Vor dem Richter kann sich kein Arzt damit verantworten nach seiner Intuition und nach seiner Erfahrung gehandelt zu haben. Allemal aber „geht frei“, wer nach evidence based medicine oder nach Leitlinien gehandelt und behandelt hat. Von Betroffenenseite wird das persönliche Gespräch u.a. deshalb immer seltener in Anspruch genommen, weil heute jeder über das Internet Zugang zu Fachinformation hat. Laien fühlen sich mit dem im Internet zugänglichen Wissen um ein Vielfaches besser informiert als sie zuvor waren. Manchmal sind sie sogar auch wirklich besser informiert als ein Arzt, der nicht auf dem neuesten Stand ist. Doch der Schein trügt. Mit medizinischer Information ausgestattet fühlen sich viele Menschen genug kompetent den eigenen Gesundheitszustand zu beurteilen und zu behandeln. Ja sie ...

So 26 Jan Ist die Patientenverfügung (PatVerf) ein geeignetes Instrument, sein natürliches Lebensende mitzubestimmen? Das natürliche Lebensende ist entweder nach mehr oder weniger langem Leiden die Folge einer un­heilbaren Krankheit oder es wird im hohen Alter – oft begleitet von (chronischen) Krankheiten – eintreten. Mittels PatVerf kann jemand bestimmen, welche medizinische Maßnahme(n) er in einer gewissen gesundheitlichen Situation ablehnt – insbesondere wenn er dann nicht einsichts- und urteilsfähig sein wird und oder sich nicht wird mitteilen können. Unter Maßnahmen fallen Beatmung, Wiederbelebung bei Herzstillstand oder Sonden-ernährung, aber auch jede andere Therapie (von gängigen Medikamenten angefangen bis Chemotherapie, Bestrah­lung, oder Operation) und sogar Physiotherapie oder das „Heraussetzen“ von bereits bis auf die Knochen abgemagerte Pflegefälle. Weil das Ablehnen von Maßnahmen dem medizinischen Sachver­stand widerspricht, müssen sich Ärzte nur daran halten, was in der PatVerf eindeutig geschrieben steht. Ärzte werden stets „Maßnahmen“ ergreifen die nicht explizit angeführt sind, weil sie sich nicht dem Vorwurf aussetzen möchten, eine mögliche Behandlung unterlassen zu haben. Aber nicht einmal ein Arzt kann alle Maßnahmen aufzählen, die jemand an seinem Lebensende wird ablehnen wollen – und ein Laie kann das sicher nicht. Es stellt sich also die Frage welche Maßnahme in einer PatVerf beschrieben wird, die der Verfasser einer PatVerf ablehnen möchte. Weiters ist in der PatVerf die Situation zu beschreiben, in welcher jemand die genannten Maßnah­men ablehnt. Wer aber kennt im Voraus die gesundheitliche Situation in der sich ein geriatrischer Patient vor seinem Lebensende befinden wird (z.B. dement, immobil, harn- und stuhlinkontinent, Schmerzen leidend, psychisch verändert nach Verlust des Ehepartners oder von Kindern). Wie also soll jemand jetzt (bei guter Gesundheit) mittels PatVerf ...

Sa 6 Jul Geistig Veränderte Heute beschäftige ich mich mit der Gruppe von Patienten, bei denen die Ursache der geistigen Veränderungen nicht behebbar oder heilbar ist, wobei es für diesen Artikel, keinen Unterschied macht, welche Ursache zugrunde liegt. Wenn sich diese Patienten auch auf dem Weg in Richtung Demenz befinden, nenne ich sie doch lieber „Patienten mit ‚cerebralen Defiziten’ (cD)“ oder „geistig Veränderte (gV)“ und nicht „Demente“. Man kann nicht genug vorsichtig sein, einem Menschen nicht „den Stempel ‚dement’ aufzudrücken“. Gangstörung als Symptom von cerebralem Defizit cD äußern sich vielfältig; z.B. in Form von Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen, kognitiven Störungen, oder auch als Veränderung der Persönlichkeit. cD können aber auch in Form von Koordinationsstörungen auftreten, sodass der Patient zusehends schlechter gehen kann. In solch einem Fall wird der Patient die Frage „warum können Sie nicht gehen?“ nicht beantworten können. Er wird voller Verzweiflung sagen: „ich weiß es nicht“. Nun kann man ihm Gründe für Gangstörungen anbieten: Haben Sie beim Gehen Schmerzen? Haben Sie keine Kraft in den Beinen? Sind Sie müde? Sind Sie schwindlig? Lassen die Knie aus? Folgt ein Bein nicht? Spüren Sie Ihre Beine oder den Fußboden nicht? usw. usf. Wenn der tatsächliche Grund für die Gangunsicherheit aber eine Koordinationsstörung im Rahmen eines cerebralen Defizits ist, wird der geistig Veränderte angebotene Gründe entweder bejahen, gleichzeitig bejahen und verneinen oder nur verneinen. Verhalten des geistig Veränderten Für Betreuer belastend, sind folgende Verhalten des geistig Veränderten: er hat Wünsche die nicht realisierbar sind; er beschuldigt; er beleidigt; er ist undankbar; er nützt andere Personen aus, indem er seine Autorität ausspielt, oder moralischen Druck ausübt; er zeigt egozentrisches Verhalten ↔ Suche nach Zuneigung; er verhält sich egoistisch; oder er versucht Mitleid zu erregen. ...

So 5 Mai Die European Association of Palliative Care (EAPC) und die Europäische Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) stellten ein gemeinsam erarbeitetes Manifest vor, das zum Ziel hat, den Startschuss für einen europäischen Fahrplan für Palliativmedizin und Geriatrie zu geben. Eine Liste mit Forderungen, die zu einer engeren Zusammenarbeit zwischen geriatrischen und palliativen fachüber-greifenden Teams führen soll, findet sich in der von EAPC und EUGMS gemeinsam herausgegebenen Broschüre „Palliative care for older people: better practices“.(Z Palliativmed 2013; 14 S 9 und 10) Während sich also Organisationen darum kümmern eine (bessere) Zusammen-arbeit zwischen Geriatrie und Palliativmedizin zu schaffen, sehe ich in der Praxis die dringliche Notwendigkeit, die Erkenntnisse beider medizinischen Teilbereiche zum Vorteil der leidenden, chronisch Kranken rasch umzusetzen. Ich nenne den Tätigkeitsbereich palliative Geriatrie. Bei zusammengesetzten Hauptwörtern ist immer das zuletzt stehende Hauptwort (Grundwort) der leitende Begriff, während die vorangestellten Hauptwörter deskriptiven Charakter zum Leitbegriff haben (z. B. Schifffahrt, Schifffahrtskapitän). Analog dazu geht es bei palliativer Geriatrie nicht um Palliativmedizin im eigentlichen Sinn, sondern nur um jenen Bereich der Geriatrie, bei welchem kurative Therapie (Heilung) nicht mehr möglich ist. Es handelt sich aber nicht (wie bei Palliativmedizin) nur um onkologische Erkrankungen (Krebs), denn in der Geriatrie gibt es viele Veränderungen, die Beschwerden machen aber nicht mehr heilbar sind (z.B. degenerative Veränderungen am Stütz- und Bewegungsapparat oder Demenz). Weil andererseits aber viele Erkrankungen und Symptome sehr wohl heilbar sind (z.B. Infektionen oder Herzschwäche) bestehen bei palliativer Geriatrie also kurative und palliative Maßnahmen nebeneinander, auch dadurch unterscheidet sich palliative Geriatrie von Palliativmedizin. Geriatrie impliziert, dass es sich um (hoch)betagte, multimorbide Patienten handelt, deren Betreuung sich über Monate und Jahre erstrecken kann. ...

Di 8 Jan In der Altersmedizin gibt es eine 2-Klassenmedizin, die zwar auch mit Geld zusammenhängt, aber doch anders ist als die bekannte 2-Klassen-Medizin. Patienten der Sonderklasse sind für mich arme „zu bedauernde“ Patienten, während Betagte, die der Allgemeinen Klasse angehören, für mich Patienten sind, deren Leben natürlich zu Ende gehen darf. Patienten der Sonderklasse in der Altenmedizin sind die „zu bedauernde Klasse“, denn sie müssen jede heute mögliche, medizinische Maßnahme über sich ergehen lassen. Entweder weil sie berühmt sind (vgl. die Meldung v. 28.1.2013, dass man bei Ariel Sharon, dem ehemaligen israelischen Ministerpräsidenten, nach 7 Jahren Koma Hirnaktivitäten feststellen konnte, erst knapp 1 Jahr später – am 14.1.14 – durfte er sterben) oder weil Patient bzw. Angehörige Geld haben oder zusatzversichert sind, sodass man ihnen viele medizinische Leistungen verkaufen kann. Zu Sonderklasse-Patienten zählen auch jene, bei denen man zwar nicht direkt Geld kassiert, sich mit solchen Patienten aber trotzdem Geld verdienen lässt, weil man im System Leistungen verrechnen kann. Diese Gruppe der „zu bedauernden Klasse“ genießt gegenüber Direktzahlern noch den Vorteil, dass vor der einen oder anderen zu setzenden Maßnahme, ethische Aspekte, Patientenautonomie und vielleicht auch Sinnhaftigkeit einer medizinischen Maßnahme hinterfragt werden. Anders ergeht es Patienten der Allgemeinen Klasse. Das sind Patienten, die nicht alles über sich ergehen lassen müssen was medizinisch machbar ist, weil sie entweder sagen können, oder schon im Voraus festgelegt haben, welche Therapien oder Maßnahmen sie an sich zulassen oder ablehnen. Jeder kann sich in die Gruppe der Allgemeinen Klasse erheben, deren Leben auf natürliche Art zu Ende gehen darf. Es genügt eine Patientenverfügung zu errichten, die es Medizinern verbietet bestimmte Maßnahmen zu setzen. Wer nicht als Pflegefall durchschnittlich 8-9 Jahre lang auf Pflege durch ...

So 23 Dez Unlängst erhielt ich den Anruf einer Dame, worin sie mir mitteilte „Hilfe“ für ihre 93jährige Mutter zu brauchen. Als ich fragte, was Sie unter „Hilfe“ versteht, erzählte sie mir, dass sie in letzter Zeit – immer wenn sich der Gesundheitszustand der Mutter verschlechterte – Hr. Prof. XY anrief, der sie darauf hin zu sich ins Spital aufgenommen hat. Jetzt aber möchte die Mutter nicht mehr ins Spital gebracht werden. Sie hat von ‚geriatrie-daheim’ im Internet gelesen und möchte nun, dass ich der Mutter halt ein bisschen gut zurede, dass sie die Medikamente nehme. Ich gehe davon aus, dass Patienten wie Angehörige wissen, was praktische Geriatrie bedeutet. Wird ein Arzt zu einem geriatrischen, multimorbiden Patient um Hilfe gerufen, dann handelt es sich entweder um eine neu aufgetretene gesundheitliche Veränderung, oder die für die Gesundheit des Patienten Verantwortlichen haben so lange zugewartet, bis ihnen der Gesundheitszustand des Patienten schon bedenklich vorkommt. Zu glauben, dass „Händchenhalten“ oder „Zureden“ hilft, weil es ein Arzt (Geriater) macht – das ist eine falsche Vorstellung. Jedem fremden Arzt (Rettung, Ärztenotdienst, Urlaubsvertreter etc.) bleibt bei einer akuten Erkrankung des chronisch Kranken keine andere Wahl, als den Patient ins Spital einzuweisen, wo apparative Diagnostik ebenso erfolgen kann, wie man (unter medizinischer Beobachtung) zuwarten kann. Die Entwicklung des Zustandes des Patienten wird mit einleitender milder Therapie begleitet. Im Spital ist man auch für eventuell auftretende Komplikationen gerüstet. Der fremde Arzt kennt ja weder den Patient, noch die Angehörigen. Er weiß nicht, wie lange dieser Zustand schon besteht. Er weiß auch nicht, wie er die Schilderung der Beschwerden einstufen soll – werden Beschwerden übertrieben dargestellt, oder werden Symptome bewusst heruntergespielt, möchte der Patient eigentlich nur Zuwendung u.v.m. Wenn ein ...

So 9 Sep Wie sollen wir den Pflegefall versorgen (lassen) – Daheim oder im Alten- bzw. Pflegeheim, kann ihm das Spital (noch) nützen oder helfen? Diese Frage stellt sich, weil Dinge nicht präzise beschrieben werden. Dabei ist es nicht Unvermögen zu differenzieren, sondern unterschiedliche Begriffe und Fakten werden oft vermengt. Abgesehen von der fast immer bestehenden Komplexität der Ursachen, sieht sich der Laie auf einer Gratwanderung zwischen dem Wunschgedanken der Heilbarkeit und der verheißungsvollen Vorahnung was dem dementen oder pflegebedürftigen Alten – und damit auch der Familie – noch bevorsteht. Es gelingt Angehörigen ja meist nicht einmal die Realität einzuschätzen oder zu Kenntnis zu nehmen. Und noch viel weniger ist es dem Laien möglich zukünftige Entwicklungen abzusehen. Hier ein Beispiel für unterschiedliche Begriffe: Beim geistig veränderten Patient ist für Laien die Grenze zwischen „Beaufsichtigung“ und „Betreuung“ meist nicht erkennbar. Angehörige sagen oft, dass der Patient „nur“ Zuwendung oder Zuneigung braucht, oder dass man sich mit dem Patienten beschäftigen müsste. Wenn aber die Notwendigkeit der Beaufsichtigung besteht, wird sich diese nicht ersetzen lassen. Manche Angehörige wissen selbst (oft sogar aus bisheriger eigener Erfahrung), dass es in Wirklichkeit um die mühsame, zermürbende und nervenaufreibende Aufgabe geht, den geistig veränderten Patient vor Selbstgefährdung und oder vor Fremdgefährdung zu schützen (er lässt z. B. das Gas offen, verlässt das Haus und findet nicht mehr zurück, wichtige Dinge werden verlegt oder weggeworfen, er geht unadäquat gekleidet auf die Straße … usw. usf.). Hier ist ständige Beaufsichtigung notwendig, die ein ganz anderes Ausmaß an Personaleinsatz verlangt, als nur Betreuung. Nicht selten kommen Angehörige zum Geriater, beschreiben eine Situation und wollen dann im Rahmen von Diskussionen noch Recht behalten was ihre eigene (vielleicht ergoogelte) „Diagnose“ anlangt. ...

So 26 Aug Im Internet gibt es natürlich auch zu Hilfsmittel Information (vgl. www.hilfsmittelinfo.gv.at). Der Laie weiss im allgemein aber nicht wonach er suchen soll – sprich – welche Hilfsmittel es überhaupt gibt und welche davon für einen bestimmten Patienten geeignet sind. Am Beispiel Gehhilfe (vgl. meinen Artikel Gehhilfen) ist das leicht erklärt. Ist es nun besser einen Rollator, ein Gehgestell, 1 Krücke oder 2 Krücken oder vielleicht einen Stock als Gehhilfe zu benützen? Ist ein 4-Punkt-Stock, sind „walking Stöcke“ oder ist ein „normaler“ Gehstock günstiger? Auf welche Höhe ist der Griff einzustellen? All diese Fragen wird der Verkäufer im Sanitätshaus auch nach langer Diskussion mit dem Angehörigen nicht beantworten können. Hier ist das Wissen des Geriaters gefragt. Gleiches wie für Gehhilfe gilt aber auch für andere Hilfsmittel. So ist es z. B. nicht unbedeutend, auf welcher Höhe oder auf welcher Seite ein Haltegriff am WC oder im Badezimmer montiert wird. Wie kann ein bestimmter Patient das „Hindernis Wanne“ bewältigen; ist ein Wannensitz, ein Wannenbrett, ein Wannenlift oder ist eine begehbare Wanne das bessere Hilfsmittel? (vgl. Badezimmer) Welche „Stolpersteine“ können in der Wohnung beseitigt werden, um Stürze und Unfälle zu vermeiden, oder den Verbleib in der Wohnung zu ermöglichen? (Treppenlift, Zimmerklo für die Nacht) Welches Notrufsystem ist für welchen Patient sinnvoll? Möglichkeiten gibt es von der einfachen Tischglocke bis zum automatischen Telefonruf in eine rund um die Uhr erreichbare Zentrale; Schlüsselsafe? Wie teilt man die Arbeit der Heimhilfen richtig ein? Wofür braucht man (mobile) Krankenschwestern und was können bzw. dürfen Angehörige, Heimhilfen, Altenpfleger etc. tun? Welche Handgriffe erleichtern Pflegenden die Arbeit? usw. usf. Im Spital – auch auf einer Akutgeriatrie – gibt es zwar oft ein Entlassungsmanagement, das sich um soziale Dienste und ...

So 26 Aug In wohl keinem anderen medizinischen Fach wäre es legitim, wenn Ärzte ihre diagnostische Tätigkeit einschränken oder sogar gänzlich einstellen, zugunsten eines therapeutischen Bereiches. Das heißt, sie würden sich nicht (mehr) mit Diagnostik beschäftigen, obwohl der Patient Beschwerden hat. In der Geri­atrie sehe ich eine solche Trennung aber nicht nur gerechtfertigt, sondern sogar unumgänglich. In der Geriatrie steht am Ende diagnostischer Prozesse oft die Erkenntnis, dass Veränderungen vor­liegen, die nicht mehr rückgängig zu machen sind. Das kann z. B. sein: Abnützungserscheinung (an Knor­peln, Knochen und Gelenken), chronische Krankheit(en), atherosklerotische Veränderungen der Gefäße, degenerative Veränderungen an verschiedenen Organen (z. B. Augen, Geschmackspapillen, Haut etc.), Demenzen oder auch unheilbare Krankheiten. Ab jetzt geht es nicht mehr um „Diagnose stellen“ oder um „Ursachen finden“ sondern um ein Handeln (= Behandeln), das dem Patienten, Angehörigen und Pfle­genden Nutzen bringt. Bei einem nicht mehr besserungsfähigen Zustand (z. B. Demenz) ist es weder für den Patient noch für dessen Angehörige oder für das Pflegepersonal wichtig was die Ursache war – weil das therapeutisch ja auch gar keinen Unterschied macht. Ob die Demenz bei diesem Patient als Rest­zustand einer Meningo-Encephalitis zurückgeblieben ist, ob sie durch ein Schädel-Hirn-Trauma ausgelöst wurde, ob es sich um eine Demenz vom Alzheimer-Typ, um eine atheriosklerotische Demenz oder um die Spätfolgen eines chronischen Alkoholismus handelt – es ist für den nicht mehr besserungsfähigen Zustand „Demenz“ aber auch für Patient, Angehörige und Therapiewahl völlig unbedeutend. Jetzt kommt es also nicht mehr auf Diagnostik an – auch nicht wenn sie noch so viele Ärzte wiederholen, sondern auf die Behandlung. Sehr genau wissend, dass die Behandlung nicht mehr zur Verbesserung der gesundheitlichen Veränderung führen wird. ...

So 26 Aug Immer wieder kommt es vor, dass Pflegefälle oder Demente die Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung ablehnen oder sogar strikt verweigern. Damit bringt der alte Mensch Angehörige, Pflege­personal wie auch Ärzte zur Verzweiflung. Selbstverständlich kann die heute schon fast allmächtige Medizin auch mit diesem Problem leicht „fertig werden“. Die Zauberformel heißt hier (vgl. meinen Artikel) PEG-Sonde. Die perkutane endoskopische Gastrostomie, abgekürzt PEG, ist ein endoskopisch angelegter, künstlicher Zugang zum Magen. Die PEG-Sonde ist eine Ernährungssonde, die durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt, fixiert und an der Bauchwand angenäht wird. Diese „einfache“, „kostengünstige“ und „effektive“ Intervention löst rasch das Problem, welches die Umwelt des nahrungsverweigernden Patienten mit dessen Verhalten hat. Deshalb wird die PEG Sonde oft auch als „ultima Ratio“ hingestellt und Angehörigen eingeredet, nur so wäre der Patient „vor dem Verhungern“ zu bewahren. Ärzte die den Eingriff empfehlen und die den Eingriff durchführen, nehmen in den meisten Fällen keine Rücksicht auf den Willen des Patienten. Der Patientenwille wird gar nicht erst erkundet, oder schlicht missachtet. Was bewirkt die PEG-Sonde beim Patient? Ob orientiert oder desorientiert – Jeder Patient weiss, empfindet oder bemerkt zumindest irgendwann, dass er keine Nahrung mehr schluckt. Er muss die Demütigung hinnehmen, sich auch gegen seinen Willen ernähren lassen zu müssen. Er erkennt seine Ohnmacht, sich dagegen nicht mehr wehren zu können. Meist verliert er auch die persönliche Zuwendung durch das Pflege-personal, weil die „Technik des Fütterns durch die Sonde“ keinen Patientenkontakt mehr erfordert. Dass es bei Ernährung durch die PEG Sonde keine Möglichkeit mehr gibt Geschmack einer Nahrung wahrzunehmen ist ebenso Tatsache, wie dass der Patient keine Konsistenz der Nahrung mehr spüren kann, geschweige denn sehen könnte, wie eine „Speise“ angerichtet ist. ...