Blog von Dr. Wilhelm Margula

Fr 8 Mai Am 6.5.15 berichtet orf.at über die Fertigstellung der österreichischen Hochbetagtenstudie. Vorweg sei den Autoren Anerkennung ausgesprochen für das mühsame Zusammentragen und Aufarbeiten unendlich vieler Daten und Zahlen. Es war auch bestimmt nicht einfach, markante Aussagen zu formulieren, die statistisch belegbar sind. Eine ähnliche Meinung wie zu evidence based medicine und zu Statistik in der Medizin im Allgemeinen, vertrete ich auch hier. Hört man nur die von Medien transportierten Aussagen, könnte man glauben, dass Hoch­betagte gar nicht alt sind, sondern vorwiegend jung, sportlich und glücklich sind. Aber auch diese Aussagen finden sich in der Studie, wenn nicht direkt, dann zumindest indirekt: 8,8 % der zuhause lebenden Befragten sind schon länger als 5 Jahre lang pflegebedürftig Davon 11,8 % schon länger als 10 Jahre lang (S 126) 74 % aller Befragten hatten kognitive Einschränkungen (Z) Nur 60,1 % der zuhause Lebenden, auf Unterstützung Angewiesenen beziehen Pflegegeld (S 126) Fast 50 % aller Befragten nehmen mehr als 5 Medikamente (Z) Etwas mehr als 10 % schätzen den eigenen Gesundheitszustand als schlecht bis sehr schlecht ein (Z) = subjektive Gesundheit 25 % haben keine Lebenszufriedenheit (Z) Es ist nicht so wichtig zu erwähnen, dass im Zeitraum, da die Studie erstellt wurde die Anzahl der 80 bis 85 jährigen in Österreich lebenden Personen ca. 217.500 betragen hat. Es ist wirklich auch nicht wesentlich, dass es sich bei der Studie um die Befragung von 358 Personen handelt, die zuhause bzw. in betreutem Wohnen leben und um 52 Pflegeheimbewohner handelt. Das einzig Wichtige für das Individuum ist, mit welcher Aussage er zu welcher Gruppe gehört. Vielleicht tröstet es ihn, dass er nur zu den Wenigen gehört, die schon länger als 10 Jahre lang pflegebedürftig sind. Oder es beruhigt ihn, dass er heute (noch?) zu den sich jung fühlenden, aktiven, Hochbetagten zu rechnen ist. Jeder darf sich selbst über den Teil des Schicksals ...

Mi 2 Apr Das Wort „Pflegefall“ war ursprünglich kein medizinischer sondern ein rechtlicher Begriff. Pflegefall bedeutete, dass Krankenkassen für diesen Patient die Versorgungs-kosten im Spital (Krankenhaus) nicht bezahlten, es sei denn es konnte medizinische Behandlung aufgezeigt werden. Also wurden Untersuchungen gemacht, die eigentlich nicht notwendig waren, sonst hätte das Spital kein Geld für die Versorgung bzw. Betreuung des Patienten bekommen. Deshalb wurden und werden Pflegefälle in Pflegeheimen untergebracht. Pflegeheime sind Heime, die der Pflege (vormals „Aufbewahrung“, dann „Unterbringung“) von Personen dienen, die aufgrund ihres körperlichen oder geistig-seelischen Zustandes nicht imstande sind, die lebenswichtigen wieder­kehrenden Verrichtungen ohne fremde Hilfe zu besorgen[1]. Erst wenn durch eine akute Erkrankung wieder stationäre Pflege notwendig wird, bezahlt die Krankenkasse wieder.

Aus geriatrischer Sicht gesehen sind „Pflegefälle“ oder „Alterspflegebedürftige“ Personen, die infolge (chronischer) Krankheit nicht imstande sind, die notwendigen Verrichtungen des täglichen Lebens ohne fremde Hilfe zu besorgen. Diese Personen brauchen Pflege, Hilfe oder Betreuung, weil sie ständig krank sind. Man nennt sie auch chronisch Kranke. Dazu zählen: ältere multimorbide Menschen, Demente, unheilbar Kranke und Sterbende.

Durch die Fortschritte in der Medizin wird nämlich für jeden von uns die Chance größer, älter zu werden, dadurch den Ausbruch einer unheilbaren Krankheit zu erleben bzw. zu erfahren wie eine oder mehrere Krankheiten in ein chronisches Stadium übergehen. Heute ist niemand davor gefeit, ein Pflegefall bzw. pflegebedürftig zu werden. Wie lange Pflegebedürftigkeit heutzutage andauert, lesen Sie im Beitrag Patiententenautonomie.

[1] NÖ Sozialhilfegesetz § 45/7

Sa 6 Jul Geistig Veränderte Heute beschäftige ich mich mit der Gruppe von Patienten, bei denen die Ursache der geistigen Veränderungen nicht behebbar oder heilbar ist, wobei es für diesen Artikel, keinen Unterschied macht, welche Ursache zugrunde liegt. Wenn sich diese Patienten auch auf dem Weg in Richtung Demenz befinden, nenne ich sie doch lieber „Patienten mit ‚cerebralen Defiziten’ (cD)“ oder „geistig Veränderte (gV)“ und nicht „Demente“. Man kann nicht genug vorsichtig sein, einem Menschen nicht „den Stempel ‚dement’ aufzudrücken“. Gangstörung als Symptom von cerebralem Defizit cD äußern sich vielfältig; z.B. in Form von Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen, kognitiven Störungen, oder auch als Veränderung der Persönlichkeit. cD können aber auch in Form von Koordinationsstörungen auftreten, sodass der Patient zusehends schlechter gehen kann. In solch einem Fall wird der Patient die Frage „warum können Sie nicht gehen?“ nicht beantworten können. Er wird voller Verzweiflung sagen: „ich weiß es nicht“. Nun kann man ihm Gründe für Gangstörungen anbieten: Haben Sie beim Gehen Schmerzen? Haben Sie keine Kraft in den Beinen? Sind Sie müde? Sind Sie schwindlig? Lassen die Knie aus? Folgt ein Bein nicht? Spüren Sie Ihre Beine oder den Fußboden nicht? usw. usf. Wenn der tatsächliche Grund für die Gangunsicherheit aber eine Koordinationsstörung im Rahmen eines cerebralen Defizits ist, wird der geistig Veränderte angebotene Gründe entweder bejahen, gleichzeitig bejahen und verneinen oder nur verneinen. Verhalten des geistig Veränderten Für Betreuer belastend, sind folgende Verhalten des geistig Veränderten: er hat Wünsche die nicht realisierbar sind; er beschuldigt; er beleidigt; er ist undankbar; er nützt andere Personen aus, indem er seine Autorität ausspielt, oder moralischen Druck ausübt; er zeigt egozentrisches Verhalten ↔ Suche nach Zuneigung; er verhält sich egoistisch; oder er versucht Mitleid zu erregen. ...

So 17 Mär Richter, deren Beruf es ist Urteile zu fällen, brauchen für spezielle Sachfragen Entscheidungsgrundlagen von Fachleuten. Sie holen also Sachverständigengutachten ein. Es ist üblich dass Gutachter unter An­gabe der Quellen ihre Aussagen mit Studien untermauern. Richter können so die Seriosität der ihnen zugelieferten Grundlagen prüfen. Weitaus weniger verständlich ist für mich die „Studiengläubigkeit“ von Ärzten, deren Beruf es ist, Krank­heiten zu diagnostizieren und zu heilen. Sie müssten aufgrund ihres bisherigen Wirkens und ihrer Fach­kompetenz wissen, dass dabei auf Studien kein Verlass sein kann, und kein Verlass ist. Krankheiten hal­ten sich nämlich ebensowenig an medizinische Lehrbücher, wie die Natur bereit ist sich bei allen Patienten gleichermaßen, selbst der seriösesten Studie zu unterwerfen. Ich frage mich, ob die Heerschaft der „studiengläubigen“ Mediziner von dem überzeugt ist, was sie predigt? Unmengen von medizinischen Daten werden zusammengetragen, in Studien eingearbeitet und veröffent­licht. Das Ergebnis sind Wahrscheinlichkeiten, signifikante Abweichungen und sonstige statistische Aus­sagen. Nehmen wir 2 Beispiele: (Aussage A) statistisch gesehen kommt es nur „ganz selten“ vor, dass jemand an X erkrankt, oder (Aussage B) unter einer bestimmten Therapie steigt die Lebenserwartung um Y Monate. Dann fragt man sich, was nützt das dem, der trotz Aussage A doch an X erkrankt ist, oder wo fordert der andere die Aussage B ein, der nicht von der vorhergesagten höheren Lebenserwartung profitieren konnte, weil bei ihm zum Beispiel eine andere Krankheit hinzugekommen war? EBM (evidence based medicine) – die Folge der vielen Studien – gibt auch vor, wie Krankheiten zu be­handeln sind. Dabei bleibt der heute zu behandelnde Kranke nur insoweit berücksichtigt, als seinerzeit ein Mensch mit ähnlichem Krankheitsbild in eine Studie eingeschlossen oder ausgeschlossen war. ...

Sa 23 Feb "Nicht Ärzte habe das Recht zu behandeln,sondern der Patient hat das Recht, behandelt zu werden". Das Selbstbe­stimmungsrecht des Patienten stellt für uns Ärzte die abso­lute (Be)handlungsgrenze dar. Was spricht dafür, eine Patientenverfügung zu errichten? Viele möchten im Alter nicht jahrelang an Schwäche, Immobilität oder Schmerzen leiden, manche empfinden es entwürdigend bei De­menz betreut und gepflegt werden zu müssen, und andere wollen einfach Ihre Angehörigen nicht belasten. Moderne Medizin kann Pflegefälle heute durchschnittlich 8,5 Jahre am Leben halten. Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass man mittels Patientenverfügung nicht nur künstliche Beatmung, Wiederbelebung, oder Ernährungs­sonde ablehnen kann, sondern man kann jede Therapie abweisen. Das tun Patienten ja auch, wenn sie Medikamente wegwerfen, aus­spucken oder einfach nicht schlucken. Niemand kann zu medizinischer Behandlung gezwungen werden. (So wie auch Alkoholiker nicht zur Entzugsbehandlung.) Solange aber jemand nichts anderes verlangt, geschieht alles was medizinisch möglich ist, auch wenn er das vielleicht gar nicht mehr möchte, aber nur nicht mehr sagen kann. Denn Ärzte sind ausgebildet und verpflichtet zu behandeln, Leben zu retten und Leben zu erhalten. Sie werden alles tun, um sich selbst vor möglichen Anzeigen zu schützen (defensive medicine). Ärzte müssen andererseits aber auch akzeptieren, dass je­mand Behandlung(en) ablehnt, selbst wenn die Entscheidung medizinisch unvernünftig ist, oder gar zum Tod führt. Denn der Wille des Patienten ist oberstes Gebot (Patientenautonomie), und Behandlung von Patienten ohne deren Einwilligung ist genau so strafbar wie Behandlung gar gegen deren Willen. Wozu also eine Patientenverfügung? Bestimmen Sie selbst[1] im Voraus mit einer verbindlichen Patientenverfügung wann Sie welche Behandlung nicht mehr möchten. Solch eine Patientenverfügung kann man ins Patientenverfügungsregister eintragen. Ärzte (auch in Spitälern) müssen sich dann an diese Verfügung halten. ...

So 9 Sep Wie sollen wir den Pflegefall versorgen (lassen) – Daheim oder im Alten- bzw. Pflegeheim, kann ihm das Spital (noch) nützen oder helfen? Diese Frage stellt sich, weil Dinge nicht präzise beschrieben werden. Dabei ist es nicht Unvermögen zu differenzieren, sondern unterschiedliche Begriffe und Fakten werden oft vermengt. Abgesehen von der fast immer bestehenden Komplexität der Ursachen, sieht sich der Laie auf einer Gratwanderung zwischen dem Wunschgedanken der Heilbarkeit und der verheißungsvollen Vorahnung was dem dementen oder pflegebedürftigen Alten – und damit auch der Familie – noch bevorsteht. Es gelingt Angehörigen ja meist nicht einmal die Realität einzuschätzen oder zu Kenntnis zu nehmen. Und noch viel weniger ist es dem Laien möglich zukünftige Entwicklungen abzusehen. Hier ein Beispiel für unterschiedliche Begriffe: Beim geistig veränderten Patient ist für Laien die Grenze zwischen „Beaufsichtigung“ und „Betreuung“ meist nicht erkennbar. Angehörige sagen oft, dass der Patient „nur“ Zuwendung oder Zuneigung braucht, oder dass man sich mit dem Patienten beschäftigen müsste. Wenn aber die Notwendigkeit der Beaufsichtigung besteht, wird sich diese nicht ersetzen lassen. Manche Angehörige wissen selbst (oft sogar aus bisheriger eigener Erfahrung), dass es in Wirklichkeit um die mühsame, zermürbende und nervenaufreibende Aufgabe geht, den geistig veränderten Patient vor Selbstgefährdung und oder vor Fremdgefährdung zu schützen (er lässt z. B. das Gas offen, verlässt das Haus und findet nicht mehr zurück, wichtige Dinge werden verlegt oder weggeworfen, er geht unadäquat gekleidet auf die Straße … usw. usf.). Hier ist ständige Beaufsichtigung notwendig, die ein ganz anderes Ausmaß an Personaleinsatz verlangt, als nur Betreuung. Nicht selten kommen Angehörige zum Geriater, beschreiben eine Situation und wollen dann im Rahmen von Diskussionen noch Recht behalten was ihre eigene (vielleicht ergoogelte) „Diagnose“ anlangt. ...

Di 28 Aug Heute möchte ich zwei Beispiele für Mutter-Sohn-Beziehungen bringen. Beide Mütter waren zum Zeitpunkt, als sich die Geschichten zugetragen haben schon weit über 90 Jahre alt und die beiden Söhne waren auch schon jeweils kurz vor ihrer Pensionierung. Beide Söhne standen in der Öffentlichkeit und waren sehr angehsehene Persönlichkeiten. Der eine wurde in seiner Mittagspause von seinem Chauffeur zur Mutter gefahren. Er betrat das Zimmer der Mutter und sein Selbstvertrauen schwand auf eine Höhe, dass er „aufrecht unter einem Teppich hätte durchgehen können“. Er sagte „Küss die Hand, Mama“, setzte sich meistens auf einen Sessel, war nicht sehr gesprächig und man konnte ihm ansehen und förmlich spüren, wie peinlich ihm die Situation war. Er war kaum imstande mit der Mutter zu sprechen. Einverstanden das waren Generationen, die zu ihren Eltern gelegentlich noch „Sie“ sagten und sie auch manchmal noch in der dritten Person angesprochen haben. Aber trotzdem – er saß wie ein kleiner Schuljunge vor der alten, ehrwürdigen Mutter, die ich – als ihr behandelnder Arzt – eigentlich als sehr freundlich und warmherzig erlebte. Als ich erfahren hatte, dass sie früher gerne gestickt hat, bat ich sie, für mich eine Handarbeit zu machen. Ich habe den bestickten Kleiderhaken heute noch und jedesmal wenn ich ihn (an)sehe, fällt mir die alte Dame ein, die ihn mir mit ihren zarten, durch Arthrosen deformierten Fingern gestickt hat, und mit welchem Funkeln in den Augen sie mir den Kleiderhaken übergeben hat. Ich war damals gut 20 Jahre jünger als der Sohn der Dame. Trotzdem hatte ich das Gefühl, dass dieser Sohn (der fast täglich im Fernsehen zu sehen war) mit größtem Respekt zu mir aufschaute, wie es mir gelang mit seiner Mutter „auf Augenhöhe“ zu kommunizieren. Die zweite Geschichte: Er war selbst Vater von – wenn ich mich nicht irre – bereits fünf erwachsenen Kindern. Er war immer sehr betroffen, wenn ich ihm mitteilte, dass es der (schwer herzkranken) Mutter vorübergehend nicht sehr gut gehe. ...

So 26 Aug Die Situation von Großeltern und Urgroßeltern, die in der Familie integriert sind sowie am Familienleben und am Tagesgeschehen teilnehmen, ist der anzustrebende Idealzustand bei alten Menschen. Solch ein Idealbild ist aber nicht Gegenstand dieses Artikels. Alte Menschen sagen oft, daß sie ihren Kindern nicht zur Last fallen wollen. Dennoch brauchen sie das Gefühl, daß sich jemand um sie kümmert, auch und gerade wenn es noch nicht um Pflege geht. Der noch selbstständige Senior sucht Hilfe, weil er spürt dass seine Probleme im gesundheitlichen Bereich wurzeln. Er macht sich auf den Weg von einem Arzt zum anderen, weil er ja nicht weiß, in welches Fachgebiet sein Problem überhaupt gehört. Von überlasteten Ärzten erfährt er, daß ihm „zum Glück nichts Schlimmes“ fehlt und er wird wieder weggeschickt. Es liegt nämlich meistens keine bestimmte Krankheit vor, sondern das “von allem ein bißchen“ überwiegt. Unpräzise Angaben des Seniors über seine Beschwerden lassen den Eindruck entstehen, der ältere Mensch möchte nur „plaudern“. Vielmehr sehnt er sich aber nach Erklärungen, die ihm als medizinischen Laien verständlich sind. Bekommt er solche nicht, so tauchen bei ihm unweigerlich neue Fragen auf: „welcher Arzt schiebt nicht alles auf mein Alter“, oder „kann moderne Medizin für mich tatsächlich nichts tun?“ Letztlich bleibt er mit der Ungewißheit, weil die Beschwerden weiter bestehen und er mit niemandem über seine Sorgen sprechen konnte (vgl. mein Artikel Wegweiser). Zwischen den Arztbesuchen wendet sich der Senior mit dem gleichen Unbehagen, das er ursprünglich hatte, an seine Familie und klagt bei seinen Kindern immer wieder über Beschwerden. Er möchte – wie er sagte – den Kindern zwar nicht zur Last fallen, erwartet in seiner unbefriedigenden Situation aber, dass die erwachsenen Kinder ihm helfen. Sie sollten entscheiden, welche Meinung der vielen konsultierten Ärzte die richtige sei, oder welches der verschriebenen Medikamente wohl am besten sei. ...

Do 23 Aug Alternativ könnte die Überschrift für diesen Artikel auch lauten: Beschäftigung mit der eigenen Gesundheit und Suche nach „Wehwehchen“.

Geriatrische Patienten, die tatsächlich unter Krankheiten leiden, machen diese nur selten zu ihrem „Lebensinhalt“ und sie erheben Gesundheit, Krankheit, Schmerz oder Medizin im Allgemeinen auch nicht zum zentralen Gesprächsthema. Diese geriatrischen Patienten gehen mit ihren Beschwerden zum Arzt oder sie leben den Standpunkt „ich bin halt schon alt, da gehören Schmerzen ja dazu; da kann man nichts machen“ und sie leiden still und leise vor sich hin. Deshalb sollte man bei diesen Patienten „zwischen den Zeilen lesen“. Man darf nicht alles auf das Alter schieben, denn vieles lässt sich auch im Alter (noch) behandeln.

Wenn geriatrische Patienten „medizinische Probleme“ oder ihre „Wehwehchen“ vor der Familie ausbreiten oder vor Laien zur Diskussion stellen, dann steht meist nicht ihr zu ertragendes Leid im Vordergrund und sie erwarten (von den Diskussionsteilnehmern) auch keine Lösung für die von ihnen aufgeworfenen Probleme. Viel­mehr wollen sie sich damit Würde und Anerkennung verschaffen, sie wollen sich eventuell über gewisse Krankheiten oder Symptome informieren, oder sie möchten auch „nur“ Mitleid wecken, in dem sie ihr Alter sowie das damit gerechtfertigte „Kränkeln“ in den Mittelpunkt drängen.

Ein Geriater erfährt durch speziell gelenkte Gespräche relativ rasch, was den alten Mensch wirklich beschäftigt oder bedrückt, bzw. unter welchen Beschwerden er tatsächlich leidet. Es versteht sich von selbst, dass (auch) im Alter auftretende Krankheiten nach neuestem Stand der Medizin behandelt werden.

Tipp: Um alte Menschen zu verstehen achte man eher auf nicht Gesagtes bzw. nicht Ausgesprochenes.

Mo 20 Aug Oft nehmen geriatrische Patienten (zu) viele Medikamente, wofür es mehrere Ursachen gibt. a) Patienten informieren neu konsultiere Ärzte nicht über alle Medikamente, die sie bereits einneh­men; der neue Arzt weiß also gar nicht, dass schon ein anderer Kollege ein solches oder ähnliches Medikament verordnet hat. b) Jeder Arzt denkt beim Verordnen nur an sein Fachgebiet (viele Fachärzte = viele Medikamente). (vgl. „Diagnose(n) aus dem Internet“; „Behandeln von Krankheiten bei alten Menschen“) c) Ärzte wollen durch Verschreiben eines Medikamentes ihr eigenes Gewissen beruhigen, ihr Honorar rechtfertigen oder ihr Können unter Beweis stellen. Ein Rezept zu schreiben macht auf Patient und Angehörige einen besseren Eindruck als zu sagen „dagegen kann man nichts machen“. Tatsache ist aber auch, dass Patienten oft mit der Erwartung zum Arzt gehen, ein Medikament verschrieben zu bekommen, das „alles heilen oder zumindest besser machen wird“. d) Ein Rezept schreiben geht schneller, als dem alten Patient etwas ausführlich erklären zu müssen. e) Im Rahmen der heute notwendigen „defensive medicine“ verschreiben Ärzte immer häufiger Medikamente, um sich rechtlich abzusichern, damit man ihnen nichts vorwerfen kann. Es gibt Medikamente, die für einen Patient (lebens)wichtig sind und solche von denen man bloß erwartet, dass sie eine Verbesserung der Lebensqualität bringen. Dementsprechend ist sorgfältig abzuwägen, welche Medikamente unbedingt eingenommen werden sollen und auf welche der Patient verzichten kann, weil die Nebenwirkungen mehr Schaden anrichten können, als die Wirkungen Nutzen bringen. Besonders bei älteren Menschen sind ärztlich verordnete und tatsächlich geschluckte 20 bis 25 Tabletten pro Tag keine Seltenheit. Niemand hat aber wohl mehr Appetit, wenn der Magen gleich in der früh mit 7 oder 8 “Pulverln” begrüßt wird. Insbesondere alten Patienten muss man und soll man manchmal ...