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Die Pflegedokumentation ist die schriftliche Fixierung der geplanten und durchgeführten Pflege sowie die Dokumentation einzelner Schritte der Pflegeplanung.1 Sie ist ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege. Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Kunden (Patienten, Klienten, Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person als Teil einer Krankenakte, die auch virtuell als elektronische Patientenakte geführt sein kann. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung.

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug

Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und gelegentlich anfallende Formulare etc. über eine Person in einer Akte über den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt. Sie ersetzt früher verwendete Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde oder es zu einer Person zu berichten gab. Damit waren die Informationen auf mehrere Stellen verteilt und schlecht nachvollziehbar. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger. Sie verhindert insgesamt Informationsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen könnten.
Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Formularsysteme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweisen Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumentation auch papierlos abbilden. Die Dateneingabe kann mittels Tastatur, Touchscreen oder über diverse Scannersysteme erfolgen. Das setzt eine zusätzliche Einarbeitung in die jeweilige Software bei allen Mitarbeitenden voraus.
Benutzt wird sie täglich bei Übergaben, Dienstbesprechungen und dem zeitnahen Notieren aller wichtigen Tätigkeiten. Sie wird bei Arztvisiten täglich/wöchentlich und bei Überprüfungen der Heimaufsicht, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder bei in- und externen Qualitätssicherungsverfahren etwa jährlich herangezogen. Der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation liegt zwischen fünf bis fünfzehn Minuten pro versorgter Person.
Auf die Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: „Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert.“2
Eine ganzheitliche Pflege ist nach dem allgemeinen Berufsverständnis der Pflegeberufe wesentlich mehr als ausgefüllte Formulare. Diese sollen nur sicherstellen, dass keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Bestandteile einer Pflegedokumentation

Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Ergänzt werden Screening- oder Pflegeassessment.
Häufig verwendete Zusatzblätter sind: Krankenblatt/Fieberkurve, Medikamentenverordnungen und -gabe, Jahres-/Monatsübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Drainagen- und Katheterwechsel, Diätformen), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern.
;Stammdaten :(meist das obere Blatt, bei Draufsicht) Namen, Kassenzugehörigkeit, Kostenträger; Wohnadresse, Angehörige und deren Erreichbarkeit; rechtlicher Betreuer oder Sachwalter, vorhandene Vorausverfügungen. Verwaltungsmerkmale. Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten.
;Ärztliche Behandlungen: Namen und Erreichbarkeit der Ärzte, Therapeuten oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (Angaben aus der ärztl. Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Lieferung der verordneten Medikamente durch Apotheken o. ä.; Notarztbesuche und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung. BTM-Medikation. Evtl. befinden sich diese Informationen auch mit in der Kurve, dem tabellarischen Überwachungsblatt.
;Pflege:Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch (vgl. Heimaufnahme); bisherige Pflege (zusammenfassender Bericht); Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen (z. B. Dekubitusrisiko nach Norton); vorläufig geplante pflegerische Versorgung bzw. Pflegeplanung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches.
;Pflegeberichte: Sie können unterschiedlich strukturiert sein, z. B. wie ein Tagebuch oder nach Organisationsbereichen der Pflege. Leistungsnachweise können nach Kostenziffern oder Leistungspaketen aufgebaut sein.
;Fokussierte Pflegeberichte: Eine Art der Pflegedokumentation aus dem kanadischen Raum ist die Ordnung nach verschiedenen Fokussen. Jeder Fokus stellt ein akutes Problem des Patienten dar. Dieses Pflegeproblem wird durch Daten (D) dokumentiert. Der Pfleger plant daraufhin eine Aktion (A), die ebenfalls erläutert wird. Diese Aktion sollte innerhalb von 24 Stunden zu einem Resultat (R) führen, welches das Problem des Patienten behebt. Sollte das nicht möglich sein, muss ein Pflegeplan für dieses Problem erstellt werden.

Pflegedokumentation in einer elektronischen Patienten-/Bewohnerakte

Seit langem wird darüber in Fachkreisen diskutiert, wie förderlich Informations- und Dokumentationstechnologien in der Pflege(prozess)dokumentation sein können.34 Im Zusammenhang mit der Nutzendiskussion von elektronischen Patienten/-Bewohnerakten wird der Einsatz von standardisierten Pflegeklassifikationen verstärkt diskutiert und gefordert.56
In einer Übersicht erwähnt Schrader in seiner Veröffentlichung folgende Klassifikationssysteme zur Pflegedokumentation in einer elektronischen Patienten-/Bewohnerakte:

• European Nursing Care Pathways (ENP) klassifiziert Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegemaßnahmen.7
• International Classification of Nursing Practice (ICNP) mit Hilfe der Begriffe der verschiedenen Achsen können sowohl Aussagen zur Pflegediagnosen, -outcome und -pflegemaßnahme durch die Pflegeperson postkombinatorisch entwickelt werden.
• Leistungserfassung von Pflegeleistungen (LEP) klassifiziert Pflegeleistungen
• North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA) klassifiziert Pflegediagnosen.8
• Nursing Outcomes Classification (NOC) klassifiziert pflegerische Outcomes9
• Nursing Interventions Classification klassifiziert pflegerische Interventionen.10
• Praxisorientierte Pflegediagnostik klassifiziert Pflegediagnosen und leitet zu exemplarischen Pflegezielen und Maßnahmen, welche außerhalb der Klassifikation stehen.11
• OMAHA-Klassifikationssystem
• HHCC/CCC Home Health Care Classification bzw. Clinical Care Classification System

Regeln zur Benutzung

Die Benutzung einer Pflegedokumentation ist über Regeln hausintern zu vereinbaren. Diese sollten beispielsweise umfassen:

• Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden.
• Gleiche Abkürzungen und Symbole – Einheitlichkeit zwischen den Stationen. Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist sicher zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel fälschungssicher hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.
• Auch eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung).
• Die Dokumentation soll zeitnah erfolgen (also nicht erst zum Ende der Arbeitsschicht)
• Nachträglich erforderliche Änderungen (z. B. nach Irrtum) müssen als solche kenntlich gemacht sein.
• Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht. Verantwortlichkeiten der Fachkräfte für Hilfskräfte.

Literatur

Bücher

• Birgitt Budnik: Pflegeplanung – leicht gemacht. Unter Mitarbeit von Reinhard Lay und Bernd Menzel. Urban & Fischer, 5. Auflage. München 2005, ISBN 3-437-26952-6
• Friedhelm Henke: Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess. individuell-prägnant-praktikabel Kohlhammer Verlag, 3. Auflage. Stuttgart 2006, ISBN 3-17-019315-5
• Reinhard Lay: "Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung." Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157
• Höhmann Ulrike, Weinrich Heidi, Gätschenberger Gudrun, 1997: Aufgedeckt und ausgemerzt: Mängel an Dokumentationssystemen. „Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege“ – ein Projekt des Agnes Karll- Instituts.
• Petra Keitel: Handlungsorientierte Pflegedokumentation. Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2007, 142 S., ISBN 978-3-17-019302-4
• MDS (2005): Grundsatzstellungnahme: Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege. Selbstverlag Medizinischer Dienste der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS). Essen. Autoren: Uwe Brucker, Gerdi Ziegler. 72 S. Download bei MDS möglich (ca. 800 kB, PDF).
• Elke-Erika Rösen: Richtig dokumentieren. Dokumentation in der Altenpflege, Urban & Fischer Verlag, 2007, 216 S. ISBN 3-437-27950-5
• Susanne Graudenz: Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation von Krankenhäusern – Vorstellung eines Instrumentes zur Beurteilung und exemplarische Studie. Diplomica Verlag, 2008, 179 Seiten. ISBN 3836658372

Zeitschriften

• Angelika Abt-Zegelin, Hans Böhme, Peter Jacobs (2004): „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation, Teil 1-3. In: Die Schwester, Der Pfleger 2004 [1]
• Gabriele S. Herberger, Hindermann Anke (2004): Anforderungen an die Pflegedokumentation. Erleichterung durch prozessorientierte Software. In: Die Schwester – Der Pfleger 2004 [2]
• Petra Keitel (2007): Pflegedokumentation – aus Fehlern lernen, Teil 1-2. In: Pflegen Ambulant 2007 (2), S. 23, Bibliomed Verlag
• Hans P. Wittig (1992): Pflichtenheft für eine Pflegedokumentation. In: Das Altenheim 31, S. 156–162

Siehe auch

• Krankengeschichtenverordnung (im Lande Berlin; vor allem zur Aufbewahrungsdauer)
• Krankenhausinformationssystem

Weblinks

• Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: [http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/Service/Publikationen/publikationen,did=98616.html Pflegedokumentation stationär – Das Handbuch für die Pflegeleitung], PDF-Datei, 920 kB, publiziert 11. Juni 2007 (Das Handbuch entstand im Zeitraum von Oktober 2006 bis März 2007 und beschränkt sich mit seinen Empfehlungen zu den häufigsten Pflegesituationen auf die stationäre Altenpflege).
• Mahler, Cornelia; Ammenwerth, Elske; Eichstädter, Ronald; Hoppe, Bettina; Mansmann, Ulrich; Tautz Angelika; Wagner, Andreas: [http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/3246/ Evaluation rechnergestützter Pflegedokumentation auf vier Pilotstationen] – Abschlussbericht, Teil Qualitätsmessungen. (PIK Studie 2000/2001)'' Abt. Med. Informatik des Universitätsklinikums Heidelberg. PDF; 1,3 MB)
• [http://www.mds-ev.org/media/pdf/P42_Pflegeprozess.pdf Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation] (PDF; 1,7 MB), Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2005

Einzelnachweise

1 Friedhelm Henke, Christian Horstmann: Pflegeplanung exakt korrigiert und formuliert. Praktische Arbeitshilfen für Lehrende und Lernende. Kohlhammer, Stuttgart, 2. Aufl. 2010 ISBN 978-3-17-021668-6, S. 11
2 Lay, siehe Literatur Budnik, 2004, S. 157
3 Ammenwerth, E., R. Eichstädter, et al. (2003). EDV in der Pflegedokumentation. Hannover, Schlütersche Verlag und Druckerei GmbH & Co. KG
4 Trill, R. (1993). Der Computer in der Krankenpflege: Grundlagen, Einsatzfelder, Einführungsstrategien. Hannover, Schlütersche Verlagsanstalt und Druckerei GmbH & Co
5 Brobst, R. A., A. M. C. Coughlin, D. Cunningham, J. M. Feldman, R. G. Hess Jr., J. E. Mason, L. A. F. McBride, R. Perkins, C. A. Romano, J. J. Warren, W. Wright: Der Pflegeprozess in der Praxis. Verlag Hans Huber, Bern, 1997
6 Schrader, Ulrich: 2010 Pflegeterminologien IN: Güttler, K; Schoska, M.; Görres, S.: 2010 Pflegedokumentation mit IT-Systemen, eine Symbiose von Wissenschaft, Technik und Praxis
7 Wieteck, P., Ed. (2013). Praxisleitlinien Pflege, Planen und Dokumentieren auf Basis von Pflegediagnosen der Klassifikation ENP. Kassel, RECOM Verlag
8 NANDA-International (2013). NANDA I Pflegediagnosen Definitionen und Klassifikation 2012 -2014. Kassel, RECOM Verlag
9 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (Eds.). (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes (5th ed.). St. Louis, MO: Elsevier
10 Bulechek, G. M., H. K. Butcher, et al. (2013). Nursing INterventions Classification (NIC), 6. Auflage. St. Louis, Missouri
11 Stefan, H., F. Allmer, et al. (2013). POP PraxisOrientierte Pflegediagnostik Pflegediagnosen - Ziele - Maßnahmen, 2. Auflage. Wien, Springer Verlag