Blog

So 9 Sep Unter Praktiker verstehe ich Ärzte, die außerhalb von Spitälern, ohne großen Untersuchungsaufwand den Großteil der bei ihren Patienten auftretenden Krankheiten diagnostizieren und behandeln. Ihr Wissen und ihre Erfahrung ermöglichen auch beim kleinen Rest der Krankheiten (nämlich bei jenen, die von Spezialisten oder in Spitälern behandelt werden müssen) ein Screening, das rasch zur richtigen Diagnose führt und gleichzeitig ökonomische Aspekte berücksichtigt. Schon vor mehr als 40 Jahren ging Doz. R. Braun der Frage nach, weshalb Patienten in den USA und Mitteleuropa direkt zum Facharzt gingen, ohne zuvor den Allgemeinarzt aufzusuchen. Er beschrieb das Phänomen bei Erkrankungen von Kindern, bei den so genannten Frauenleiden sowie bei Gesundheits-störungen am Auge[1]. Braun begründete die direkte Konsultation der Fachärzte mit der fehlenden Monopolstellung des Allgemeinmediziners, wie sie damals im britischen Gesundheitsdienst üblich war. Retrospektiv betrachtet erscheint mir der Grund – weshalb Patienten direkt zum Facharzt gingen – eher darin gelegen, dass Laien die genannten Gesundheits-veränderungen auch schon vor 40 Jahren (ohne Screening des Allgemeinmedi-ziners) den richtigen Fachgebieten zuordnen konnten. Der selbe Grund aber, nämlich dass Laien zu wissen glaubten, Symptome nach ihrer Wichtigkeit beurteilen oder einem medizinischen Fachgebiet zuordnen zu können, schwächte generell die Position der Allgemeinmediziner und damit die Bedeutung des Praktikers. Im urbanen Bereich gibt es den „guten alten Hausarzt“ kaum mehr, der ohne viel Medizintechnik Diagnosen zu stellen vermag, Krankheiten aus den unter-schiedlichsten Fachgebieten behandelt und bereit ist die Verantwortung für sein medizinisches Handeln wie auch für etwaiges Zuwarten zu tragen. Gleichzeitig informieren alle Medien – von Printmedien bis zum Internet – über Gesundheit oder sie bringen zumindest regelmäßig Gesundheitsthemen. Das macht den Laien glauben, auch er selbst kennt medizinische Zusammenhänge oder Zugehörigkeiten. ...

Di 28 Aug Heute möchte ich zwei Beispiele für Mutter-Sohn-Beziehungen bringen. Beide Mütter waren zum Zeitpunkt, als sich die Geschichten zugetragen haben schon weit über 90 Jahre alt und die beiden Söhne waren auch schon jeweils kurz vor ihrer Pensionierung. Beide Söhne standen in der Öffentlichkeit und waren sehr angehsehene Persönlichkeiten. Der eine wurde in seiner Mittagspause von seinem Chauffeur zur Mutter gefahren. Er betrat das Zimmer der Mutter und sein Selbstvertrauen schwand auf eine Höhe, dass er „aufrecht unter einem Teppich hätte durchgehen können“. Er sagte „Küss die Hand, Mama“, setzte sich meistens auf einen Sessel, war nicht sehr gesprächig und man konnte ihm ansehen und förmlich spüren, wie peinlich ihm die Situation war. Er war kaum imstande mit der Mutter zu sprechen. Einverstanden das waren Generationen, die zu ihren Eltern gelegentlich noch „Sie“ sagten und sie auch manchmal noch in der dritten Person angesprochen haben. Aber trotzdem – er saß wie ein kleiner Schuljunge vor der alten, ehrwürdigen Mutter, die ich – als ihr behandelnder Arzt – eigentlich als sehr freundlich und warmherzig erlebte. Als ich erfahren hatte, dass sie früher gerne gestickt hat, bat ich sie, für mich eine Handarbeit zu machen. Ich habe den bestickten Kleiderhaken heute noch und jedesmal wenn ich ihn (an)sehe, fällt mir die alte Dame ein, die ihn mir mit ihren zarten, durch Arthrosen deformierten Fingern gestickt hat, und mit welchem Funkeln in den Augen sie mir den Kleiderhaken übergeben hat. Ich war damals gut 20 Jahre jünger als der Sohn der Dame. Trotzdem hatte ich das Gefühl, dass dieser Sohn (der fast täglich im Fernsehen zu sehen war) mit größtem Respekt zu mir aufschaute, wie es mir gelang mit seiner Mutter „auf Augenhöhe“ zu kommunizieren. Die zweite Geschichte: Er war selbst Vater von – wenn ich mich nicht irre – bereits fünf erwachsenen Kindern. Er war immer sehr betroffen, wenn ich ihm mitteilte, dass es der (schwer herzkranken) Mutter vorübergehend nicht sehr gut gehe. ...

So 26 Aug Im Internet gibt es natürlich auch zu Hilfsmittel Information (vgl. www.hilfsmittelinfo.gv.at). Der Laie weiss im allgemein aber nicht wonach er suchen soll – sprich – welche Hilfsmittel es überhaupt gibt und welche davon für einen bestimmten Patienten geeignet sind. Am Beispiel Gehhilfe (vgl. meinen Artikel Gehhilfen) ist das leicht erklärt. Ist es nun besser einen Rollator, ein Gehgestell, 1 Krücke oder 2 Krücken oder vielleicht einen Stock als Gehhilfe zu benützen? Ist ein 4-Punkt-Stock, sind „walking Stöcke“ oder ist ein „normaler“ Gehstock günstiger? Auf welche Höhe ist der Griff einzustellen? All diese Fragen wird der Verkäufer im Sanitätshaus auch nach langer Diskussion mit dem Angehörigen nicht beantworten können. Hier ist das Wissen des Geriaters gefragt. Gleiches wie für Gehhilfe gilt aber auch für andere Hilfsmittel. So ist es z. B. nicht unbedeutend, auf welcher Höhe oder auf welcher Seite ein Haltegriff am WC oder im Badezimmer montiert wird. Wie kann ein bestimmter Patient das „Hindernis Wanne“ bewältigen; ist ein Wannensitz, ein Wannenbrett, ein Wannenlift oder ist eine begehbare Wanne das bessere Hilfsmittel? (vgl. Badezimmer) Welche „Stolpersteine“ können in der Wohnung beseitigt werden, um Stürze und Unfälle zu vermeiden, oder den Verbleib in der Wohnung zu ermöglichen? (Treppenlift, Zimmerklo für die Nacht) Welches Notrufsystem ist für welchen Patient sinnvoll? Möglichkeiten gibt es von der einfachen Tischglocke bis zum automatischen Telefonruf in eine rund um die Uhr erreichbare Zentrale; Schlüsselsafe? Wie teilt man die Arbeit der Heimhilfen richtig ein? Wofür braucht man (mobile) Krankenschwestern und was können bzw. dürfen Angehörige, Heimhilfen, Altenpfleger etc. tun? Welche Handgriffe erleichtern Pflegenden die Arbeit? usw. usf. Im Spital – auch auf einer Akutgeriatrie – gibt es zwar oft ein Entlassungsmanagement, das sich um soziale Dienste und ...

So 26 Aug Die Situation von Großeltern und Urgroßeltern, die in der Familie integriert sind sowie am Familienleben und am Tagesgeschehen teilnehmen, ist der anzustrebende Idealzustand bei alten Menschen. Solch ein Idealbild ist aber nicht Gegenstand dieses Artikels. Alte Menschen sagen oft, daß sie ihren Kindern nicht zur Last fallen wollen. Dennoch brauchen sie das Gefühl, daß sich jemand um sie kümmert, auch und gerade wenn es noch nicht um Pflege geht. Der noch selbstständige Senior sucht Hilfe, weil er spürt dass seine Probleme im gesundheitlichen Bereich wurzeln. Er macht sich auf den Weg von einem Arzt zum anderen, weil er ja nicht weiß, in welches Fachgebiet sein Problem überhaupt gehört. Von überlasteten Ärzten erfährt er, daß ihm „zum Glück nichts Schlimmes“ fehlt und er wird wieder weggeschickt. Es liegt nämlich meistens keine bestimmte Krankheit vor, sondern das “von allem ein bißchen“ überwiegt. Unpräzise Angaben des Seniors über seine Beschwerden lassen den Eindruck entstehen, der ältere Mensch möchte nur „plaudern“. Vielmehr sehnt er sich aber nach Erklärungen, die ihm als medizinischen Laien verständlich sind. Bekommt er solche nicht, so tauchen bei ihm unweigerlich neue Fragen auf: „welcher Arzt schiebt nicht alles auf mein Alter“, oder „kann moderne Medizin für mich tatsächlich nichts tun?“ Letztlich bleibt er mit der Ungewißheit, weil die Beschwerden weiter bestehen und er mit niemandem über seine Sorgen sprechen konnte (vgl. mein Artikel Wegweiser). Zwischen den Arztbesuchen wendet sich der Senior mit dem gleichen Unbehagen, das er ursprünglich hatte, an seine Familie und klagt bei seinen Kindern immer wieder über Beschwerden. Er möchte – wie er sagte – den Kindern zwar nicht zur Last fallen, erwartet in seiner unbefriedigenden Situation aber, dass die erwachsenen Kinder ihm helfen. Sie sollten entscheiden, welche Meinung der vielen konsultierten Ärzte die richtige sei, oder welches der verschriebenen Medikamente wohl am besten sei. ...

So 26 Aug Es gibt auch gar nicht so selten das Szenario, dass Menschen infolge „heroischer“ Rettungsmaßnahmen z.B. einen Schlaganfall zwar überleben, aber für den Rest ihres Lebens nicht mehr denken oder sprechen können, gelähmt, bettlägerig und pflegebedürftig bleiben, das heißt völlig von anderen Menschen abhängig sind. Ich sehe dieser Entwicklung – das Sterben durch Medizintechnik gewaltsam zu verlängern – mit Sorge entgegen und fürchte gleichzeitig, dass sie auch nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. (vgl. meine Artikel Lebensende - Sterben; Sterben - Tod)

Tipp: In der Natur jedes geistig gesunden Menschen liegt es, gesund bleiben zu wollen, im Krankheitsfall wieder gesund werden zu wollen und – generell – am Leben bleiben zu wollen.

So 26 Aug Eine neue IHS Studie kommt zu folgendem Schluss: “Österreich investiert viel in sein Gesundheitssystem, produziert damit aber beachtlich wenig Outcome”. Anders ausgedrückt: “Östereichs Gesundheitssystem ist überdurchschnittlich teuer, dafür aber unterdurchschnittlich effizient”. WKO-Vizepräsident Hans Jörg Schelling sagte: „Wir sind zwar Wissensweltmeister, aber leider Umsetzungszwerge.“[1] In meinem Artikel "Sozialstaat, Krankenkassen und Geriatrie" habe ich hingewiesen, dass es in Österreich ein Missverhältnis zwischen Forschung in der Altenmedizin und angewandter Geriatrie gibt. Das zeigt sich auch an der neuen IHS Studie und deren Erkenntnisse. Weil für die Errechnung eines „ergebnisorientierten Performance-Indikators“ 5 Indikatoren (OECD Healt Data 2011) herangezogen wurden, u.a. „potenziell verlorene Lebensjahre durch Tod vor dem 70. Lebens­jahr“, bekommen wir folgendes Studienergebnis: Österreicher haben nur Aussicht auf 59,4 gesunde und beschwerdefreie Lebensjahre, während der EU-Durchschnitt bei 60,7 Jahren liegt. Bei einer Lebens­erwartung bei Geburt von mehr als 80 Jahren in Österreich gehen demnach mehr als 20 Jahre an Lebensqualität durch Krankheit verloren und beim „Effizienzorientierten Performance-Indikator“ [Gegenüber-stellung von Input-Variablen (Akutbettendichte, Dichte des ärztlichen und des Pflegepersonals sowie öffentliche Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente und Medizinprodukte) und Output-Variablen (zB Mortalitätsraten von chronischen Krankheiten wie Diab. mell., gesunde Jahre und Lebenserwartung)] erreicht Österreich den 13. Platz von 15 Ländern.[2] Wir möchten (vielleicht müssen wir) uns an internationalen und europäischen Zahlen und Statistiken messen. Unsere Alten aber brauchen weniger Studien, Zahlen und Statistiken – sondern sie brauchen Pflege, Betreuung und Versorgung, die sie sich zuhause in ihren 4 Wänden oder in angemessenen Institutionen leisten können. ...

So 26 Aug In wohl keinem anderen medizinischen Fach wäre es legitim, wenn Ärzte ihre diagnostische Tätigkeit einschränken oder sogar gänzlich einstellen, zugunsten eines therapeutischen Bereiches. Das heißt, sie würden sich nicht (mehr) mit Diagnostik beschäftigen, obwohl der Patient Beschwerden hat. In der Geri­atrie sehe ich eine solche Trennung aber nicht nur gerechtfertigt, sondern sogar unumgänglich. In der Geriatrie steht am Ende diagnostischer Prozesse oft die Erkenntnis, dass Veränderungen vor­liegen, die nicht mehr rückgängig zu machen sind. Das kann z. B. sein: Abnützungserscheinung (an Knor­peln, Knochen und Gelenken), chronische Krankheit(en), atherosklerotische Veränderungen der Gefäße, degenerative Veränderungen an verschiedenen Organen (z. B. Augen, Geschmackspapillen, Haut etc.), Demenzen oder auch unheilbare Krankheiten. Ab jetzt geht es nicht mehr um „Diagnose stellen“ oder um „Ursachen finden“ sondern um ein Handeln (= Behandeln), das dem Patienten, Angehörigen und Pfle­genden Nutzen bringt. Bei einem nicht mehr besserungsfähigen Zustand (z. B. Demenz) ist es weder für den Patient noch für dessen Angehörige oder für das Pflegepersonal wichtig was die Ursache war – weil das therapeutisch ja auch gar keinen Unterschied macht. Ob die Demenz bei diesem Patient als Rest­zustand einer Meningo-Encephalitis zurückgeblieben ist, ob sie durch ein Schädel-Hirn-Trauma ausgelöst wurde, ob es sich um eine Demenz vom Alzheimer-Typ, um eine atheriosklerotische Demenz oder um die Spätfolgen eines chronischen Alkoholismus handelt – es ist für den nicht mehr besserungsfähigen Zustand „Demenz“ aber auch für Patient, Angehörige und Therapiewahl völlig unbedeutend. Jetzt kommt es also nicht mehr auf Diagnostik an – auch nicht wenn sie noch so viele Ärzte wiederholen, sondern auf die Behandlung. Sehr genau wissend, dass die Behandlung nicht mehr zur Verbesserung der gesundheitlichen Veränderung führen wird. ...

So 26 Aug Immer wieder kommt es vor, dass Pflegefälle oder Demente die Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung ablehnen oder sogar strikt verweigern. Damit bringt der alte Mensch Angehörige, Pflege­personal wie auch Ärzte zur Verzweiflung. Selbstverständlich kann die heute schon fast allmächtige Medizin auch mit diesem Problem leicht „fertig werden“. Die Zauberformel heißt hier (vgl. meinen Artikel) PEG-Sonde. Die perkutane endoskopische Gastrostomie, abgekürzt PEG, ist ein endoskopisch angelegter, künstlicher Zugang zum Magen. Die PEG-Sonde ist eine Ernährungssonde, die durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt, fixiert und an der Bauchwand angenäht wird. Diese „einfache“, „kostengünstige“ und „effektive“ Intervention löst rasch das Problem, welches die Umwelt des nahrungsverweigernden Patienten mit dessen Verhalten hat. Deshalb wird die PEG Sonde oft auch als „ultima Ratio“ hingestellt und Angehörigen eingeredet, nur so wäre der Patient „vor dem Verhungern“ zu bewahren. Ärzte die den Eingriff empfehlen und die den Eingriff durchführen, nehmen in den meisten Fällen keine Rücksicht auf den Willen des Patienten. Der Patientenwille wird gar nicht erst erkundet, oder schlicht missachtet. Was bewirkt die PEG-Sonde beim Patient? Ob orientiert oder desorientiert – Jeder Patient weiss, empfindet oder bemerkt zumindest irgendwann, dass er keine Nahrung mehr schluckt. Er muss die Demütigung hinnehmen, sich auch gegen seinen Willen ernähren lassen zu müssen. Er erkennt seine Ohnmacht, sich dagegen nicht mehr wehren zu können. Meist verliert er auch die persönliche Zuwendung durch das Pflege-personal, weil die „Technik des Fütterns durch die Sonde“ keinen Patientenkontakt mehr erfordert. Dass es bei Ernährung durch die PEG Sonde keine Möglichkeit mehr gibt Geschmack einer Nahrung wahrzunehmen ist ebenso Tatsache, wie dass der Patient keine Konsistenz der Nahrung mehr spüren kann, geschweige denn sehen könnte, wie eine „Speise“ angerichtet ist. ...

So 26 Aug Nur ein Arzt kann einem den richtigen Weg durch die vielfältig gewordene Medizin weisen. Verständlich wird das anhand der Beschreibung einer Situation, die jeder Laie kennt wenn er versucht selbst eine Diagnose zu stellen, oder die Ursache für Beschwerden zu identifizieren wie: Kopfschmerz, innere Unruhe, Schwindel, Übelkeit oder allgemeines Unbehagen … Weil man den Grund dafür nicht kennt, ist man ernstlich besorgt, konsultiert viele Ärzte und lässt so manche Untersuchung über sich ergehen. Danach erst, wenn keiner der Fachärzte eine eindeutige oder gefährliche Krankheit feststellen konnte, denkt man an das Naheliegende – der Patient braucht eine Lesebrille. Ähnliches sehe ich bei vielen – nicht nur geriatrischen – Patienten mit Schmerzen im Schultergelenk. Sie haben schon Röntgen von Schulter und HWS, MRT, Injektionen in das Gelenk etc. hinter sich. Aber an das Naheliegende – eine Fehlhaltung bei Arbeit am Computer (Mausführung) auszugleichen – wird nicht gedacht. Stattdessen gibt es schon Forderungen, diese Beschwerde als Berufskrankheit einzustufen. Effektiver und viel kostengünstiger wäre hingegen den Rat eines Praktikers zu honorieren, nämlich dass der Betroffene auf die Haltung des Schultergürtels achtet und nachts die Wirbelsäule richtig unterstützt. Die Umsetzung dieses Ratschlages obliegt dem Patient, macht ihn beschwerdefrei, ist für ihn kostenlos und belastet finanziell auch weder Arbeitgeber noch das Gesundheitssystem. Wenn es um geriatrische Patienten geht, fragen sich Angehörige oft: zu welchem Facharzt soll ich meinen Vater oder meine Mutter überhaupt bringen, denn das Problem ist nicht eine Krankheit, sondern das „von allem ein bisschen“; was gehört zu welchem Facharzt? Viele Ärzte wurden bereits konsultiert; an jeder Meinung oder Therapie eines Arztes ist etwas dran; welche ist aber wohl die richtige für einen bestimmten Patient? Verschiedene Ärzte haben Medikamente verschrieben; für die Entscheidung, ob man aber wirklich alle schlucken muss, ist wieder ärztliches Wissen erforderlich. ...

Do 23 Aug Um sich vor ungerechtfertigten Angriffen durch Kollegen, vor Schadenersatz fordernden Anwälten und um sich vor negativen Urteilen zu schützen betreiben Ärzte „defensive medicine“. Dazu gehört auch, geriatrische Patienten ins Spital einzuweisen, um sich jeglicher ärztlicher Verantwortung zu entledigen.

Sollen Ärzte einen Patient ins Spital schicken dürfen, obwohl sie wissen, dass ihm dort nicht zu höherer Lebensqualität verholfen werden kann, dass er aber sowohl durch die Spitalseinweisung als auch durch die dort gemachten Untersuchungen zusätzliches Leid ertragen muss und im Gesund­heitszustand des Patienten womöglich sogar Verschlechterung eintritt?